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1）不妊治療の経験はありますか？
ある　ない
↓

　◆「不妊治療の経験あり」の方におたずねします。
不妊治療歴は？
年 ヶ月
　
◆どのような検査をしましたか？（行ったものすべてチェックしてください。）
子宮卵管造影
卵管通気（通水）検査
フーナー（ヒューナー）テスト
ホルモン検査（LH FSH PRL E2 など )
クラミジア抗原検査
子宮内膜診
精液検査（ご主人）
腹腔鏡検査
その他
　
◆どのような不妊治療をしましたか？（行ったものすべてチェックしてください。）
タイミング法
漢方薬服用
クロミッド服用
クロミッド＋HCG
HMG＋HCG
AIH（人工授精）
IVF（体外受精）
GIFT
顕微受精
その他
　
2）あなたの結婚後、今日までの（治療）経過についておしえてください。
（できるだけ時間を追って、具体的にお願いします）
　
3）高度生殖医療（体外受精、顕微授精）等が必要となった場合、どこまでを希望しますか？
高度生殖医療は希望しない
人工授精（１回１〜３万円）まで希望する
体外受精（１回３０〜６０万円）まで希望する
顕微授精（１回３５〜６５万円）まで希望する
現時点ではなんともいえない
　
4）不妊治療に対する希望（理想とする不妊治療とは？）を聞かせてください。
　
5）あなたはおいくつですか？
歳
　
6）結婚歴を教えて下さい。
年 ヶ月
　
7）避妊をしていた期間はありますか？
あり　（ 年 ヶ月 ）　　なし
　
8）結婚後も仕事をされていますか？
はい　（職種　）　いいえ
　
9）基礎体温表をつけたことはありますか？
はい　いいえ
　
10）あなたのお住まいは？（○○都道府県○○市、区等）
　
11）あなたのおなまえは？（ハンドルネーム等で結構です）
　
12）E-mailアドレスをお願いします。
13）今週のヒントを読んだ感想をお願いします。
14）質問事項をできるだけ具体的に書いてください。
　
　　

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